Невідкладні стани в гінекології
Кафедра акушерства і гінекології ДДМУ
Ключові принципи
- негайна оцінка гемодинаміки (АТ, пульс, свідомість);
- у жінки репродуктивного віку — завжди виключати позаматкову вагітність (ПВ);
- пріоритет — мінімально інвазивна тактика з максимально можливим збереженням органів;
Ектопічна вагітність
Клініка
- затримка менструації, позитивний β-ХГЛ;
- однобічний біль унизу живота;
- кров’янисті виділення;
- при розриві — ознаки внутрішньої кровотечі, шок.
Діагностика
- β-ХГЛ у динаміці (кожні 48 год);
- Трансвагінальне УЗД;
- Hb, група/резус, коагулограма;
- “дискримінаційний рівень” β-ХГЛ для візуалізації ВМВ ≈ 1500–3500 МО/л.
Трансвагінальне УЗД: що шукаємо
Ознаки маткової вагітності
- гестаційний мішок з жовтковим мішком або ембріоном → ЕВ виключена
Ознаки ектопічної вагітності
- аднексальна маса, окрема від яєчника,
- “tubal ring sign”,
- вільна рідина в Дугласовому просторі (особливо ехогенна)
Тактика
Нестабільна пацієнтка → невідкладна операція. Стабільна → медикаментозне лікування або планова лапароскопія.
Метотрексат (МТХ) — однодозовий протокол
- 50 мг/м² внутрішньом’язово одноразово.
- Критерії:
- гемодинамічна стабільність;
- β-ХГЛ < 5000 МО/л;
- розмір утворення ≤ 3,5 см;
- немає серцебиття ембріона;
- гарантоване спостереження.
Контроль:
- β-ХГЛ на 4 і 7 день.
- Зниження ≥ 15% → продовження очікувальної тактики.
- Зниження < 15% → повтор МТХ або хірургія.
Хірургічне лікування
Метод вибору — лапароскопія.
Обсяги втручання:
- Сальпінгектомія — при розриві труби, значному ушкодженні, масивному гемоперитонеумі.
- Сальпінготомія — якщо необхідно зберегти фертильність; обов’язковий контроль β-ХГЛ через ризик персистенції трофобласту (5–10%).
- Лапаротомія — лише при критичному стані.
Апоплексія яєчника
Клініка
- раптовий біль у II фазі циклу/після навантаження;
- можливі симптоми внутрішньої кровотечі;
- тест на вагітність негативний.
Діагностика
- УЗД: кіста + вільна рідина;
- Hb/гематокрит у динаміці.
Консервативне лікування (якщо стабільна)
- постільний режим;
- НПЗП для знеболення;
- моніторинг АТ, пульсу, болю, Hb;
- допускається при гемоперитонеумі до ~1 л.
Показання до операції
- гемодинамічна нестабільність;
- падіння Hb ≥ 10–20 г/л за кілька годин;
- наростання вільної рідини на УЗД;
- відсутність ефекту консервативної терапії.
Лапароскопічне лікування
Ціль — зберегти яєчник.
- Точковий біполярний гемостаз (мінімізувати термічне ушкодження).
- Клиноподібна/часткова резекція, якщо дефект великий.
- Оофоректомія — лише при повному руйнуванні яєчника або неконтрольованій кровотечі.
- Евакуація згустків, промивання.
Перекрут придатків матки
Клініка
- раптовий однобічний біль;
- нудота, блювання;
- частіше при кістах > 5–8 см;
- у вагітних — частіше у I–II триместрі.
Діагностика
- УЗД: збільшений яєчник, периферичні фолікули, знак «whirlpool»;
- Допплер може бути нормальним → не виключає перекрут.
- Остаточний діагноз — при лапароскопії.
Хірургічна тактика
При підозрі — негайна лапароскопія.
- Доступ: лапароскопія (лапаротомія — при нестабільності).
- Деторсія: обережне розкручування.
- Оцінка життєздатності:
- навіть синій/чорний яєчник часто відновлюється;
- видалення — лише коли тканина розпадається і гемостаз неможливий.
- Кістектомія: одразу або відтерміновано на 4–6 тижнів (щоб не втратити тканину).
- Оваропексія: при рецидивному перекруті або довгій зв’язці.
- Оофоректомія / аднексектомія:
- повний некроз, фрагментація тканини;
- підозра на злоякісну пухлину.
Гостра тазова інфекція (ЗОМТ)
Гостра тазова інфекція, або запальні захворювання органів малого таза (ЗОМТ), є серйозним станом, що потребує швидкої діагностики та лікування для запобігання ускладнень.
Клінічні прояви
- Біль унизу живота (двобічний або дифузний)
- Лихоманка ≥ 38,3°C
- Патологічні виділення з піхви
- Біль при пальпації придатків матки
- Позитивні симптоми очеревинного подразнення
Діагностика
- Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, підвищені ШОЕ та СРБ)
- Мікроскопія виділень з піхви
- β-ХГЛ (для виключення вагітності)
- УЗД органів малого таза (вільна рідина, потовщення труб, тубооваріальний абсцес)
- При підозрі на абсцес — КТ/МРТ
Тактика лікування
Вибір тактики залежить від тяжкості перебігу ЗОМТ. Неускладнені випадки можуть лікуватися амбулаторно, тоді як тяжкий перебіг вимагає госпіталізації та інтенсивної терапії.
- Неускладнений ЗОМТ: Амбулаторне лікування антибіотиками.
- Тяжкий перебіг: (лихоманка, перитонеальні симптоми, тубооваріальний абсцес) → госпіталізація, внутрішньовенна антибіотикотерапія.
Антибіотикотерапія (стаціонар)
Основний протокол
- Цефтріаксон 1–2 г в/в кожні 24 год
- Доксициклін 100 мг в/в/per os кожні 12 год
- Метронідазол 500 мг в/в кожні 8 год
Альтернативний протокол
- Кліндаміцин + Гентаміцин
- Ці препарати використовуються у випадках непереносимості або неефективності основного протоколу.
Хірургічне лікування
Показання
- Тубооваріальний абсцес ≥ 8–9 см
- Розрив абсцесу (перитоніт)
- Відсутність ефекту від антибіотиків протягом 48–72 год
Обсяг втручання
- Лапароскопія/лапаротомія
- Дренування абсцесу або аднексектомія (видалення придатків)
- Санація черевної порожнини (очищення від інфекції)
Маткова кровотеча (Аномальна маткова кровотеча - АМК)
Аномальна маткова кровотеча (АМК) — це порушення менструального циклу, що характеризується нерегулярними, надмірними або тривалими кровотечами з матки. Вчасна діагностика та адекватне лікування є ключовими для збереження здоров'я жінки та запобігання серйозним ускладненням.
Класифікація за PALM-COEIN
Структурні причини (PALM)
Морфологічні зміни, які можна виявити за допомогою візуалізації або гістопатології:
- Polyp (поліп ендометрія)
- Adenomyosis (аденоміоз)
- Leiomyoma (міома матки)
- Malignancy (злоякісні пухлини, гіперплазія ендометрія)
Неструктурні причини (COEIN)
Системні або функціональні порушення, що впливають на функцію ендометрія:
- Coagulopathy (порушення згортання крові)
- Ovulatory dysfunction (овуляторна дисфункція)
- Endometrial (первинні ендометріальні порушення)
- Iatrogenic (ятрогенні причини, наприклад, медикаменти)
- Not classified (некласифіковані рідкісні причини)
Невідкладна допомога при масивній кровотечі
Оцінка стану пацієнтки
Швидка оцінка життєво важливих показників є критично важливою:
- Вимірювання АТ, пульсу, оцінка свідомості.
- Лабораторні дослідження: Hb, гематокрит, коагулограма.
- Визначення групи крові та резус-фактора для можливої трансфузії.
- УЗД органів малого таза для виявлення причини та об'єму кровотечі.
Консервативне лікування
- Гемостатична терапія:
- Транексамова кислота: 1 г в/в кожні 6–8 год.
- Етамзилат: 250–500 мг в/в/в/м.
- Гормональний гемостаз:
- Комбіновані оральні контрацептиви (КОК) у високих дозах (1 таб. кожні 6 год до зупинки, потім поступове зниження).
- Прогестини (дидрогестерон, медроксипрогестерон) для стабілізації ендометрія.
- Інфузійна терапія: При необхідності — інфузія розчинів, у тяжких випадках — гемотрансфузія.
Хірургічне лікування
Застосовується при неефективності консервативних методів або критичному стані:
Показання:
- Неефективність консервативної терапії протягом 24-48 годин.
- Hb < 70 г/л та наростання анемії.
- Гемодинамічна нестабільність або шок.
Методи:
- Гістероскопія та роздільне діагностичне вишкрібання (РДВ).
- Абляція ендометрія (для жінок, які не планують вагітність).
- Гістеректомія (видалення матки) — крайній захід при життєзагрозливій кровотечі.
Гострий живіт у вагітних
Гострий живіт у вагітних — це загрозливий стан, що вимагає негайної діагностики та лікування. Його особливості пов'язані зі змінами в організмі жінки під час вагітності, що ускладнює своєчасне розпізнавання причини.
Особливості діагностики
Діагностика гострого живота у вагітних має свої особливості:
- Зміщення органів: Збільшена матка змінює типове розташування органів черевної порожнини.
- Маскуючий лейкоцитоз: Фізіологічний лейкоцитоз під час вагітності може приховувати ознаки запалення.
- Обмеження КТ: Променеві методи, такі як КТ, обмежуються через ризики для плода.
- Пріоритетні методи: УЗД та МРТ без контрасту є найбезпечнішими та кращими методами діагностики.
Найчастіші причини
Гострий апендицит
Найчастіша хірургічна патологія (1:1500 вагітних). Біль зміщується вгору у II–III триместрі. Лапароскопія безпечна у I–II триместрі, у III триместрі перевага надається лапаротомії.
Холецистит
Частіше виникає у II–III триместрі. Першою лінією є консервативна терапія. При її неефективності у II триместрі можлива лапароскопічна холецистектомія.
Кишкова непрохідність
Рідкісна, але небезпечна патологія з високим ризиком для плода. Причини: спайки, заворот кишок, пухлини. Вимагає негайної хірургічної корекції.
Панкреатит
Часто асоційований з жовчнокам'яною хворобою. Лікування переважно консервативне. ЕРХПГ можлива з мінімальною радіацією при показаннях.
Принципи ведення
Мультидисциплінарний підхід
Спільна робота хірурга, акушера-гінеколога та інших фахівців для оптимального результату.
Своєчасна операція
Завжди краще провести операцію своєчасно, ніж вичікувати, що може призвести до ускладнень.
Токоліз
При загрозі передчасних пологів застосовуються токолітичні препарати для розслаблення матки.
Профілактика тромбозу
Застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ) для запобігання тромбоемболічним ускладненням.
Травма статевих органів
Травми статевих органів у жінок можуть бути спричинені різними факторами, від побутових до медичних втручань, і вимагають негайної діагностики та адекватного лікування для запобігання серйозним ускладненням, таким як масивна кровотеча чи інфекція.
Види травм
Травма вульви та піхви
- Часто виникає внаслідок статевих контактів, пологів, або насильства.
- Включає гематоми, розриви слизової оболонки, що можуть супроводжуватися значними кровотечами.
Травма матки
- Може бути перфорація під час внутрішньоматкових процедур (аборт, РДВ, гістероскопія).
- Розриви матки є рідкісними, але критично небезпечними ускладненнями пологів.
Клінічна картина
- Біль та кровотеча: Основні симптоми, що варіюються за інтенсивністю.
- Гематома: Швидке збільшення гематоми потребує негайної уваги.
- Внутрішньочеревна кровотеча: Ознака перфорації матки, вимагає термінової допомоги.
- Шок: Розвивається при значній крововтраті, є життєзагрозливим станом.
Діагностика та лікування
Діагностика
- Огляд: Детальний огляд у дзеркалах та бімануальне дослідження.
- УЗД: Для виключення гематом або внутрішньочеревної кровотечі.
- Лапароскопія: Застосовується при підозрі на перфорацію матки для точної діагностики та лікування.
Лікування травм вульви/піхви
- Дрібні розриви: Ушивання під місцевою анестезією.
- Гематоми < 5 см: Консервативне лікування (холод, спостереження).
- Великі/збільшувальні гематоми: Розтин, евакуація, гемостаз та дренування.
Лікування травм матки
- Невелика перфорація: Консервативне лікування (антибіотики, спостереження) при відсутності пошкоджень органів.
- Пошкодження органів: Лапароскопія/лапаротомія, ушивання дефектів.
- Розрив матки: Невідкладна лапаротомія з ушиванням розриву або гістеректомією.